FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O I ENCONTRO ESTADUAL DAS ACADEMIAS E ENTIDADES AFINS

ACADEMIA FEMININA DE LETRAS E ARTES MOSSOROENSE- AFLAM Sede provisória: Biblioteca Ney Pontes Duarte – Sala 01- 1º Pavimento Praça da Redenção – Dorian Jorge Freire nº 17 , Centro. Cep.:59.600.780 I ENCONTRO ESTADUAL DAS ACADEMIAS E ENTIDADES AFINS TEMA:  ACADEMIA E SOCIEDADE DIAS: Dia 15 de agosto de 2013 (quinta-feira) – 19h Dia 16 de agosto de 2013 (sexta-feira) -  08h às 11h e 14h às 17h LOCAL: Hotel Thermas Taxa de Inscrição: R$ 20,00 (vinte reais) FICHA DE INSCRIÇÃO: Nº ______ Nome:_______________________________________________________________________ Endereço: ___________________________________________________________________ Cidade:______________________________________________ Estado: _________________ Profissão:____________________________________________________________________ Telefone:_________________ E-mail:_____________________________________________ Você é membro de Academia? (   ) Sim (   ) Não / Entidade Cultural?  (   ) Sim  (   ) Não Qual? ______________________________________________________________________ Mossoró – RN, _____/_____________/_____ _____________________________________ Assinatura do responsável pela inscrição ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Comprovante de Inscrição      I ENCONTRO ESTADUAL DAS ACADEMIAS E ENTIDADES AFINS TEMA:  ACADEMIA E SOCIEDADE DIAS: Dia 15 de agosto de 2013 (quinta-feira) – 19h Dia 16 de agosto de 2013 (sexta-feira) -  08h às 11h e 14h às 17h LOCAL: Hotel Thermas                FICHA DE INSCRIÇÃO: Nº ______ Nome:_______________________________________________________________________ Endereço: ___________________________________________________________________ Cidade:_________________ Estado: _________________ Profissão:____________________ Telefone:_________________ E-mail:_____________________________________________ Você é membro de Academia? (   ) Sim (   ) Não / Entidade Cultural?  (   ) Sim  (   ) Não Qual? ______________________________________________________________________ Mossoró – RN, _____/_____________/_____ _____________________________________ Assinatura do responsável pela inscrição